Больше людей, чем когда-либо, госпитализировано с COVID-19. Медицинские работники не могут так продолжать. 100-100

В субботу утром Меган Ранни собиралась одеться, когда услышала, что Джо Байден победил на президентских выборах. В тот день она лечила людей с COVID-19, когда по стране вспыхивали уличные вечеринки. Поздним вечером она все еще находилась в отделении скорой помощи, когда Байден и избранный вице-президент Камала Харрис произнесли свои победные речи. В наши дни ее дежурства в больнице Род-Айленда продолжительны, и они «не изменятся в следующие 73 дня», прежде чем Байден станет президентом, сказала она мне в понедельник. Каждый раз, когда Ранни возвращается в больницу, больных COVID-19 становится все больше.

 

За месяцы, прошедшие с марта, многие американцы привыкли к ужасам пандемии . Они обрабатывают разветвления выборов. Они планируют праздники. Но медицинские работники не могут позволить себе роскоши отвести взгляд: они столкнулись с третьей вспышкой пандемии, которая больше и шире предыдущих двух. В США сейчас штаты сообщают о большем количестве людей, находящихся в больницах с COVID-19, чем когда-либо в этом году - и на 40 процентов больше, чем всего две недели назад.

Отделения неотложной помощи снова начинают заполняться пациентами с COVID-19. Юта, где Натан Хаттон является пульмонологом в больнице Университета штата Юта, в настоящее время сообщает о 2500 подтвержденных случаях в день, что примерно в четыре раза превышает летний пик. Хаттон говорит, что его отделение интенсивной терапии принимает в два раза больше пациентов, чем обычно. Его смены обычно длятся от 12 до 24 часов, но могут растянуться до 36. «Иногда я прихожу утром, вижу пациентов, работаю в ту ночь, работаю весь следующий день, а затем иду домой», - сказал он мне. . Я спросил его, сколько таких смен ему пришлось сделать. «Слишком много», - сказал он.

 
 

Больницы претворяют в жизнь свои планы по борьбе с пандемией, добавляя больше коек и создавая импровизированные палаты для COVID-19. Но в наиболее пострадавших районах просто не хватает врачей, медсестер и других специалистов, чтобы укомплектовать эти койки. Некоторые медицинские работники сказали мне, что пациенты с COVID-19 - самые больные люди, о которых они когда-либо заботились: им требуется вдвое больше внимания, чем обычным пациентам отделения интенсивной терапии, что в три раза превышает обычную продолжительность пребывания. «Летом это можно было сделать, но сейчас это уже слишком, - говорит Уитни Невилл, медсестра из Айовы. «В прошлый понедельник в отделении неотложной помощи нас ждало 25 пациентов. Их приняли, но некому было о них позаботиться ». Я спросил ее, сколько провалов осталось в системе. «Нет, - сказала она.

Как сказал мне Эли Перенсевич, врач-инфекционист из Университета Айовы, весь штат Айова сейчас лишился койки. Грядет худшее. В Айове ежедневно накапливается более 3600 подтвержденных случаев заболевания; по сравнению с населением, это более чем вдвое больше, чем в Аризоне во время своего летнего пика, «когда их система была близка к коллапсу», - сказал Переневич. При наличии лишь слабой политики число таких случаев будет расти. Время госпитализации отстает от случаев примерно на две недели; ко Дню Благодарения число сегодняшних быстрорастущих больных превратится в огромные больницы, с которыми уже не справиться. «Волна еще даже не обрушилась на нас», - сказал Переневич. «Он продолжает расти и расти, и мы все бежим от страха. Система здравоохранения в Айове, без сомнения, рухнет ».

 

В ближайшем будущем пациенты начнут умирать, потому что просто не хватит людей для ухода за ними. Врачи и медсестры выгорят. Самый ценный ресурс системы здравоохранения США в борьбе с COVID-19 - это не чудодейственное лекарство. Это опыт его медицинских работников - а они утомлены.

 

Небольшие клиники, дома престарелых и учреждения длительного ухода все еще испытывают трудности с предоставлением средств индивидуальной защиты, включая перчатки и маски. «Около трети полностью лишились хотя бы одного типа СИЗ», несмотря на наличие случаев COVID-19, - говорит Эстер Чу, врач Орегонского университета здравоохранения и науки и основательница Get Us PPE . Но в более крупных больницах дела обстоят лучше, поскольку у них есть запасы и есть планы резервного копирования на случай, если цепочки поставок снова станут напряженными. «Больница, вероятно, является самым безопасным местом для работы в Айове, потому что у нас действительно есть СИЗ», - сказал Переневич.

Самое главное, COVID-19 больше не является загадкой. Медицинские работники теперь имеют более четкое представление о том, на что способен коронавирус SARS-CoV-2. Протоколы, которых весной не было, вошли в привычку. «Раньше считалось, что для чего-то одного люди запускали цепочки электронных писем, и вы получали 100 писем, прежде чем мы знали ответ», - говорит Чу. «Теперь мы движемся быстрее. Он чувствует себя намного увереннее ».

 

По-прежнему нет лекарств, а лучший из предлагаемых препаратов - стероид дексаметазон - снижает вероятность смерти от COVID-19 не более чем на 12 процентов. Но врачи знают, как отсортировать пациентов, какие анализы заказать и какое лечение использовать. Они знают , что вентиляторы могут иногда обиженные пациенты, и что « лежа лицом » -flipping пациентов на их желудок может помочь. Они знают о тромбах и проблемах с почками. Они знают, что гидроксихлорохин не действует. Эти совокупные знания означают, что уровень смертности от COVID-19 сейчас намного ниже, чем был весной. Сглаживание кривой работало как задумано, давая медицинским работникам некоторую передышку, чтобы узнать, как справиться с болезнью, которой даже не существовало в этот раз в прошлом году.

Но эти с трудом заработанные успехи непрочны. Если показатели смертности снизятся благодаря растущей медицинской смекалке, они могут снова вырасти, поскольку медсестры и врачи выгорят. «Если мы сможем уложить пациентов в укомплектованные койки, я чувствую, что они чувствуют себя лучше», - сказал Переневич. «Но для этого нужна функциональная система здравоохранения, а мы находимся в точке, когда у нас этого не будет».

 

Не зря так называются реанимационные отделения. Типичный пациент с тяжелым случаем COVID-19 будет иметь трубку, соединяющую его дыхательные пути с вентилятором, который должен контролироваться респираторным терапевтом. Если их почки отключены, они могут находиться на 24-часовом диализе.. Каждый день их нужно будет переворачивать на живот, а затем снова на спину - процесс, для которого требуется шесть или семь человек. У них будет несколько трубок, вводимых в их сердце и кровеносные сосуды, для введения от восьми до двенадцати лекарств - седативных, обезболивающих, разжижающих кровь, антибиотиков и т. Д. Все это должно быть тщательно отрегулировано медсестрой интенсивной терапии, иногда ежеминутно. Ни один из этих препаратов не предназначен для лечения самого COVID-19. «Это просто для того, чтобы они остались в живых», - сказал Невилл, медсестра из Айовы. Медсестра интенсивной терапии обычно может ухаживать за двумя людьми одновременно, но один пациент с COVID-19 может полностью сосредоточить их внимание. Эти пациенты остаются в отделении интенсивной терапии в три раза дольше обычного.

 

Медсестры и врачи тоже заболевают. «Зима - традиционно очень напряженное время для здравоохранения, и в какой-то момент всех забирают», - говорит Саския Попеску, специалист по профилактике инфекций из Университета Джорджа Мейсона, которая базируется в Аризоне. Третий всплеск COVID-19 усилил этот сезонный цикл, поскольку медицинские работники заражаются вирусом, часто не из больницы. «Наш внеплановый отпуск вдвое больше, чем был в октябре прошлого года», - говорит Эллисон Саттл из Sanford Health, системы здравоохранения, действующей в Южной Дакоте, Северной Дакоте и Миннесоте. Во многих больницах есть персонал с тройным резервированием: в свободное от работы время они должны ожидать вызова, если их коллега, их первый заместитель и его заместитель заболеют. По крайней мере, 1375 медицинских работников США умерли от COVID-19.

 

Первые два всплеска были сосредоточены в определенных частях страны, поэтому осажденные больницы могли обращаться за помощью из штатов, которые не были осаждены. «Люди приходили к нам в трудный час, - говорит Мадад из NYC Health + Hospitals, - но теперь вся страна в огне». Ни у кого нет подкрепления. Есть разъездные медсестры, не привязанные к конкретным системам здравоохранения, но наиболее пострадавшие сельские больницы изо всех сил пытаются увести их из более богатых городских центров. «Все работают в одном бассейне, и люди не хотят работать в Фарго, Северная Дакота, на праздники», - говорит Саттл. Губернатор Северной Дакоты Дуг Бургам недавно сказал:что медсестры, у которых диагностирован COVID-19, но не имеет симптомов, могут вернуться к работе в отделениях COVID-19. «Это просто большой красный флаг того, насколько это серьезно», - говорит Саттл. (Ассоциация медсестер Северной Дакоты отвергла эту политику .)

 

Что еще хуже, пациенты с другими проблемами со здоровьем хуже, чем обычно, сказали мне несколько врачей. Во время предыдущих операций больницы отменили плановые операции и привлекли врачей из поликлиник. Людям с проблемами сердца, раком, инсультом и другими заболеваниями было труднее получить медицинскую помощь, и некоторые из них сидели на своей болезни, опасаясь заразиться COVID-19 в больнице. Теперь медицинские работники сталкиваются с наплывом необычно больных людей в то время, когда COVID-19 поглощает их внимание и их объекты. «Мы все еще догоняем все это, - говорит Чу, врач из Орегона. «Даже самые простые пациенты не просты».

Для многих медицинских работников последствия пандемии не ограничиваются физическим истощением. COVID-19 съел эмоциональную основу их работы. «Чтобы быть медсестрой, нужно действительно заботиться о людях», - сказал Невилл. Но когда в отделении интенсивной терапии полно пациентов с COVID-19, большинство из которых, вероятно, умрут, «чтобы защитить себя, вы просто отключитесь. Вы доходите до того момента, когда понимаете, что стали машиной. Так много сумок, которые можно застегнуть на молнию ».

 
 

По мере того как пандемия переместилась из больших прибрежных городов в сельские общины, медицинские работники стали чаще лечить людей, которых они знали лично, - родственников, коллег по больнице, водителя автобуса, который возил своих детей в школу. И по всей стране врачи и медсестры боролись с теми же тревогами, что и все остальные - одиночеством, дополнительным бременем по уходу за детьми, стрессом тяжелого года, страхом. «Границы между нашей личной жизнью и нашей карьерой полностью исчезли», - говорит Лаолу Фаянджу, старший медицинский директор в штате Огайо Oak Street Health, национальной сети центров первичной медицинской помощи. «Мы часто думаем о том, как защитить себя, свои семьи и окрестности» от пандемии.

После того, как атипичная пневмония поразила Торонто в 2003 году , медицинские работники в больницах, где лечили пациентов с атипичной пневмонией, продемонстрировали более высокий уровень выгорания и посттравматического стресса до двух лет спустя по сравнению с больницами в близлежащих городах, где болезнь не наблюдалась. Эта вспышка длилась всего четыре месяца. Пандемия COVID-19 длится уже десятый месяц. «Я разговаривала с людьми, которые проработали медсестрами в течение 25 лет, и все они говорят одно и то же:« Мы никогда раньше не работали в этой среде », - говорит Дженнифер Гил из больницы Университета Томаса Джефферсона в Филадельфии. которая сама заразилась COVID-19 в марте. «Насколько могут помочь медитация или ресурсы для психического здоровья, если мы делаем это каждый день?»

 

Даже после того, как количество заболевших перестанет расти, медицинским работникам придется наверстать упущенное из-за нового раунда процедур, которые произошли не из-за COVID-19, но без адреналина, который приносит переполненная больница. «Все говорят об утомляемости во время всплеска, но одна из самых сложных вещей исходит от нее», - говорит Попеску. «Ты истощен, но умственного перерыва у тебя все еще нет».

По словам Хаттона, специалиста по легочным заболеваниям из Юты, несмотря на тяжелую усталость от работы, «социальная усталость» еще тяжелее. Он устал выходить из отделения интенсивной терапии, где COVID-19 убил другого пациента, и заходить в продуктовый магазин, где он слышит, как люди говорят, что его не существует. Медицинские работники и представители органов здравоохранения получали угрозы и оскорбительные сообщения, в которых их обвиняли в разжигании страха. Они наблюдали, как друзья восприняли ложь Дональда Трампа о том, что врачи обманывают цифры госпитализации, чтобы получить больше денег. Они умоляли членов семьи носить маски и физически дистанцироваться, чтобы в конечном итоге им не пришлось конкурировать за койки интенсивной терапии, которых больше не существует. «Медсестры были профессией, которой доверяли больше всего 18 лет подряд, а теперь это чушь собачья, потому что нас никто не слушает», - сказал Невилл.


Трамп по-прежнему ложно заявляет о победе над вирусом, который вышел из-под контроля из-за его некомпетентности, и вряд ли он сделает что-то еще, чтобы контролировать его в сумерках своего президентства. Ни вакцина, ни администрация Байдена не появятся достаточно быстро, чтобы переломить нынешний всплеск. Следующие месяцы будут мрачными. Но избрание Байдена «дало мне второе дыхание», - говорит Фаянджу.

 
 

Байден открыто носит маску и призывает американцев сделать то же самое. Он опубликовал надежный план борьбы с COVID-19, который, как он сказал в своей благодарственной речи, «построен на научной основе». Он собрал целевую группу по коронавирусу, состоящую из 13 человек с медицинскими знаниями. Он обещал вернуться во Всемирную организацию здравоохранения. Его президентство, как надеются многие медицинские работники, ознаменует собой вновь обретенное стремление остановить пандемию, восстановить скромные Центры по контролю и профилактике заболеваний и положить конец постоянному потоку газлайтинга и дезинформации со стороны самого федерального правительства. «Я спал в эти выходные так, как будто не спал с февраля - без тех же демонов», - говорит Чу. «Я проснулся от сна».

Чу также изучает влияние политики в области здравоохранения и обнаруживает, что системы здравоохранения иногда реагируют на неизбежные меры политики за месяцы до того, как они фактически вступят в силу. Может ли такое случиться с планом Байдена по борьбе с пандемией? «Абсолютно возможно, и для этого есть прецедент», - говорит она. Она ожидает, что руководители государства начнут объединяться вокруг его плана и консультироваться с его оперативной группой.

 

Тем не менее, «вы не можете просто устранить пандемию так далеко в кроличьей норе», - говорит Попеску. «Я надеюсь, но не думаю, что все изменится в одночасье». Байден унаследует систему здравоохранения, которая в лучшем случае разбита, а в худшем - сломана, поляризованный электорат и многих местных лидеров, которые удваивают плохую политику. Трамп выиграл в Айове восемь очков, что губернатор Ким Рейнольдс считает подтверждением реакции штата на COVID-19 . Бары, рестораны и школы в Айове по-прежнему полностью открыты, и недавно объявленный мандат на использование масок распространяется только на собрания из 25 человек и более. «Это лишает меня надежды», - сказал Перенцевич.

«Мы не можем просто сидеть сложа руки и ждать 20 января», - сказала Меган Ранни, врач из Род-Айленда. Несколько медицинских работников, с которыми я разговаривал, стараются не допустить, чтобы легкие случаи COVID-19 стали настолько серьезными, чтобы потребовалась кровать в отделении интенсивной терапии. Центры первичной медико-санитарной помощи Oak Street Health доставляют жидкости, пульсоксиметры и умные планшеты на дом пациентам с недавно диагностированным COVID-19, чтобы врачи могли проверить их симптомы виртуально. В Северной Дакоте, Южной Дакоте и Миннесоте сеть Sanford Health создала амбулаторные «инфузионные центры», где пожилые пациенты с COVID-19 или люди с хроническими заболеваниями могут получать лекарства, которые могут замедлить прогрессирование их болезни. Эти препараты будут включать терапию антителами бамланивимаб., который получил разрешение на экстренное использование от FDA в понедельник, сказал мне Саттл.

 

Но лучшая стратегия остается очевидной: вообще не допускать заражения людей. И снова судьба системы здравоохранения США зависит от коллективных действий ее граждан. И снова нация должна сгладить кривую. Это не обязательно должно включать изоляцию. Теперь мы знаем, что коронавирус в основном распространяется по воздуху, и это происходит легко, когда люди проводят длительное время вместе в плохо вентилируемых помещениях. Люди могут снизить свой риск, надев маски и избегая закрытых помещений, таких как рестораны, бары и тренажерные залы, где вероятность заражения особенно высока (независимо от того, как часто в этих местах чистят их поверхности). День благодарения и рождественские посиделки, для которого несколько поколений будут путешествовать по стране в течение дней тесного домашнего контакта и постоянного разговора, тоже будет рискованным.

Предварительные результаты предполагают, что по крайней мере одна эффективная вакцина находится в разработке . Выбор, сделанный в ближайшие недели, повлияет на то, сколько американцев умрет, прежде чем они получат шанс получить его, и сколько медицинских работников сломаются в этом процессе.